医療事務の知りたいこと･･･

病院の収入を左右するとされる医療事務の仕事。
診察報酬とは診察を受けた患者本人が治療費の最高で3割を負担し残りの7割は健康保険などに請求し、支払ってもらうものです。
ですが、請求もれがあった場合、支払われるべきものでも支払われなくなるわけです。
カルテをレセプトをそろえて請求するわけですから、これが違っていると取りこぼしということにもなりかねません。
そして、整合性が取れないところがあると、それもすべて取りこぼしということになってしまいます。
簡単な例をあげてお話しますと、胃腸など消化器などを検査する時に飲むバリウムを使用したと請求するとします。
病名に消化器系に何か問題があるといった診断の結果が出ていないと「バリウムを使う必要があったのか」といった指摘を受けてその分が支払ってもらえない可能性が高いのです。
そのために、カルテとレセプトが同じであるといったチェックが、請求時になされるのです。
これを逆に考えた事件が以前、ありましたよね。
少しでも多くの診療をしたとして診療の点数を稼ぐといった行為で診療報酬を増やそうとしていた事件。
そのために診察に必要の無い行為や診察していないのにしたことになっていたこと。
そのつじづまを合わせるため、診断時には無い病名を足して請求する。
こういった行為は現実に起こっていることも隠せない事実であると思います。

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